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Declaração de dependência econômica e de benefício


DECLARAÇÃO DE DEPENDÊNCIA ECONÔMICA E DE BENEFÍCIO

 

Eu, _____________________________________________________________, portador (a) do RG __________________, org. exp. ____________ e CPF ________________, residente na ______________________________________, nº ________, complemento ___________________, bairro___________, município ___________________, estado _______________, CEP __________, sob responsabilidade civil e penal, declaro, nos termos da Lei n° 7.115/83, que convivo com  ______________________________________________________, portador(a) do RG _______________________, org. exp. ____________ e CPF ______________________, desde _____________________, sendo, por conseguinte, seu(sua) companheiro(a).

Dessa forma e pela vontade manifestada, declaro que _________________________________________________ é seu(sua) dependente econômico(a) e beneficiário(a) de convênio médico, pecúlio, pensões ou qualquer outra forma de auxílio para as quais ele(a) solicitante contribua ou venha a contribuir, inclusive junto ao Instituto Nacional do Seguro Social - INSS.

 

________________, ______ de ___________ de 20____.

 

_________________________________

(Assinatura)