Requerimento para Conciliação/Mediação

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Requer a abertura de procedimento de conciliação/mediação em face de (preencha os campos que conhecer)

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RG nº	Órgão expedidor: SSP/	Data expedição: / /
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Pelo seguinte motivo:

Proposta de acordo:

Valor do pedido:

Informações: Comparecerá acompanhado de advogado

Outras informações relevantes:

Sugestão de data: Insira uma data. Horário da sessão: h min

Tenho ciência que deverei pagar as despesas necessárias.

São Paulo, Insira uma data.

Assinatura do requerente