ESCRITURA PÚBLICA DE DIRETIVAS ANTECIPADAS 
DE VONTADE E OUTRAS DISPOSIÇÕES

S A I B A M todos os que virem esta escritura pública que æData_lav1>, em São Paulo, SP, República Federativa do Brasil, no 26º Tabelionato de Notas, perante mim, escrevente autorizado pelo tabelião, §1comparece§ §1o§ declarante, ¿QUALIFICAR_A_PARTE> . Reconheço a identidade §1do§ §1presente§ e §1sua§ §1capacidade§ para este ato, do que dou fé. E, §1pelo§ declarante me foi dito o seguinte: PRIMEIRO – §2PROCURADOR§: Nomeia e constitui como §2seu§ §2procurador§ nos termos e limites informados neste ato, ¿QUALIFICACAO_DO_PROCURADOR> . SEGUNDO - FUNDAMENTOS CONSTITUCIONAIS E LEGAIS: §1o§ declarante informa que através deste ato busca preservar a sua dignidade como previsto pela Constituição Federal, arts. 1º, inciso III, e 5º, inciso III, e ainda segundo as normas do Código de Ética Médica aprovado pela Resolução CFM 1931, de 24 de setembro de 2009 e ainda pela Resolução CFM 1995, de 9 de agosto de 2012, que dispõe sobre as diretivas antecipadas de vontade dos pacientes. TERCEIRO - OBJETO: Este ato contém a declaração de sua vontade a respeito dos direitos do corpo, da personalidade e da administração de seu patrimônio na eventualidade de moléstia grave ou acidente que §1o§ impeça de expressar a sua vontade. Por este instrumento, §1o§ declarante deseja orientar os profissionais médicos sobre as suas escolhas relativas aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos, bem como, para as situações clínicas irreversíveis e terminais, determinar ao médico que evite a realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários e propicie §1ao§ §1declarante§ todos os cuidados paliativos apropriados, evitando a dor e o sofrimento físico, moral e espiritual (Código de Ética Médica, Dos Princípios Fundamentais, incisos XXI e XXII). QUARTO - AUTORIZAÇÃO E CONSENTIMENTO: §1o§ declarante autoriza e consente aos médicos que, segundo os ditames deste instrumento e respeitados os limites impostos, promovam todos os procedimentos diagnósticos e terapêuticos necessários ao seu tratamento. QUINTO - Caso sofra algum acidente ou moléstia grave que impeça §1o§ declarante de expressar sua vontade a respeito do tratamento e de providências médicas ou legais atinentes à sua saúde e vida, como por exemplo, ficar em estado de coma, e sendo declarado por junta médica o quadro irreversível de melhora ou que resulte em sequelas, e ainda, esgotadas todas as possibilidades de vida sem a ajuda de aparelhos, §1o§ declarante deseja e autoriza sejam desligados os equipamentos que §1o§ mantém §1vivo§, mantendo (ou inclusive) apenas a nutrição e hidratação artificial (Código de Ética Médica, art. 41, parágrafo único). 5.1 - Gravidez: Se porventura for diagnosticada gravidez, todos os procedimentos devem ser tomados para salvar o feto. Após o nascimento ou perda do feto, as diretrizes anteriores devem ser aplicadas. 5.2 - §1o§ declarante (não) autoriza a utilização de seu material genético para tratamento de seus familiares. 5.3 - §1o§ declarante (não) autoriza a utilização de seu sêmen, já depositado em banco próprio, para fecundação com óvulo de sua esposa, podendo a gestação ser feita por outra pessoa, desde que familiar, até o prazo de dois anos. SEXTO - DIAGNÓSTICO MÉDICO: O diagnóstico médico deverá obedecer aos mesmos critérios fixados na Lei 9.434/97, art. 3º, ou seja, deverá ser precedido da conclusão de morte encefálica constatada e atestada por dois médicos não participantes das equipes de remoção e transplante. SÉTIMO - TRATAMENTOS MÉDICOS E OPÇÃO PELA VIDA E MORTE SEM SOFRIMENTO E COM DIGNIDADE: §1o§ §1declarante§ entende que a sua vida termina quando, face a um diagnóstico médico seguro, não terá mais a possibilidade de se manifestar. Viver estado de saúde com moléstia irreversível, sem a perspectiva de cura e com dor ou dependente de aparelhos ou no denominado "estado vegetativo" significaria, para §1ele§, a negação de sua vida, de sua dignidade, de sua honra, da imagem que deseja ter em vida e na posteridade. §1o§ declarante não deseja que: 7.1) a sua vida seja mantida por qualquer aparelho prolongador de vida; 7.2) sejam realizadas cirurgias que prolonguem a sua vida, mas lhe subtraiam a possibilidade de manter uma vida estritamente normal; 7.3) sofra amputação de qualquer de seus membros; 7.4) a sua vida se prolongue graças ao uso de equipamentos como, por exemplo, bolsas de colostomia; 7.5) seja §1mantido§ §1vivo§ e inconsciente por mais de 6 meses, autorizando a eutanásia, se permitida pelo ordenamento legal ou, o seu transporte para país onde a legislação permita a eutanásia. OITAVO - MANDATO: Se §1o§ declarante estiver §1impossibilitado§ de manifestar a sua vontade, elege ¿PARENTESCO_E_NOME_DOS_ELEITOS>  para decidir tudo o que seja relativo ao seu tratamento médico, às disposições relativas de sua saúde e vida. Este mandatário deverá agir nos estritos termos deste ato, ou quando haja omissão, segundo os seus próprios critérios, podendo autorizar o desligamento de aparelhos ou a suspensão e interrupção de tratamentos degradantes ou inúteis, o que será apurado segundo decisão de seu mandatário. Este mandato deve sobrepor-se ou, mesmo, excluir o rol previsto no Código Civil, art. 12, parágrafo único, quando colidentes. 8.1 – Representação e poderes em face de médicos, clínicas, hospitais e necrotério: §1o§ declarante outorga poderes para ¿NOME_DOS_MANDATARIOS>  para, quando de seu falecimento, obter junto a qualquer médico, clínica ou hospital a integralidade de seu prontuário médico, solicitar cópias de documentos ou outras informações sobre o seu tratamento de saúde e as causas da morte, em conformidade com o Código de Ética Médica vigente, art. 102, e com o Parecer CFM nº 6/10 e eventuais alterações posteriores. Este representante tem poderes também para agir visando a autorizar necropsia ou autopsia, ou vedá-las, autorizar o transporte de seus restos mortais e liberar o corpo de hospitais ou necrotérios para os funerais. 8.2 – Poderes para a administração patrimonial: Não estando §1o§ declarante de posse de sua plena capacidade civil ¿NOME_DO_PROCURADOR> , investido dos poderes a seguir outorgados, está indicado como gestor de seus negócios e patrimônio. Confere a este procurador amplos, gerais e ilimitados poderes para o fim especial de gerir e administrar todos seus bens e haveres, presentes ou futuros, comprar, vender, compromissar, ceder, permutar, prometer comprar, vender ou ceder, doar, hipotecar, arrendar, locar, dividir, dar e receber em pagamento ou penhor, demarcar, incorporar ou de qualquer outra forma adquirir, onerar, gravar e alienar bens móveis, imóveis, automóveis, telefones, créditos, direitos, quotas, ações, títulos e demais efeitos; assinar, aceitar doações, outorgar, inclusive escritura de renúncia de usufruto, anuir, rescindir, retificar e ratificar instrumentos públicos ou particulares, provisórios ou definitivos, inclusive assinar escrituras de conferência de bens; estabelecer preços, prazos, juros, multas, modo e local de pagamento e demais condições, mesmo penais; receber tudo o que lhe devido, inclusive PIS - Programa de Integração Social, FGTS - Fundo de Garantia por Tempo de Serviço e aposentadoria; pagar o que dever, passar recibos, dar e aceitar quitações; receber e transmitir posse, domínio, direitos e ações; responder e obrigar pela evicção legal; autorizar registros e averbações; dar e aceitar característicos e confrontações; assumir compromissos e obrigações, contrair empréstimos e financiamentos, confessar dívidas; efetuar aplicações de capitais em nome §1do§ mandante em qualquer modalidade financeira, inclusive de renda fixa, ações, fundos mútuos, cadernetas de poupança, etc., fazer remessas de numerários para §1o§ mandante no exterior; representá-§1lo§ perante quaisquer repartições públicas federais, estaduais e municipais, autarquias, concessionários de serviços públicos, serviços notariais e registrais, quaisquer empresas públicas ou privadas, em especial Correios e Telégrafos, concessionários e em especial operadoras de telefonia, provedores, permissionários de serviços públicos, de serviços de água, esgoto, luz, gás, IPESP, INSS, INAMPS, INCRA, FUNRURAL, empresas de seguro, juntas comerciais, delegacias fiscais, institutos, Caixas Econômicas Federal e Estaduais, sistema financeiro da habitação e imobiliário e seus agentes financeiros, institutos e empresas de previdência e onde mais for preciso, tudo assinando, promovendo ou requerendo, juntando e desentranhando documentos, holleriths, assinar formulários e requerimentos, prestar informações e esclarecimentos, acompanhar processos administrativos, pagar as taxas devidas, aceitar recibos e quitações; constituir sociedades simples ou empresárias em nome da mandante, assinando todos e quaisquer contratos, distratos e alterações contratuais e estatutárias, bem como representá-§1lo§ na qualidade de dirigente das mesmas; representá-§1lo§ na qualidade de §1sócio§ ou acionista das empresas em que faça ou venha a fazer parte, podendo de conformidade com o contrato social ou estatuto das referidas empresas, praticar todos os atos que o mesmo atribui §1ao§ mandante, nas condições e nos limites lá especificados, representando-§1o§ em todos os atos ou negócios jurídicos como se §1o§ §1próprio§ mandante fosse, limitados seus atos apenas pelo que for vedado no contrato social ou estatuto; abrir, movimentar e encerrar contas e cadernetas, mesmo de poupança ou conta-corrente que §1o§ mandante possui em conjunto ou separadamente em quaisquer estabelecimentos bancários, inclusive no Banco do Brasil S/A, em quaisquer de seus órgãos ou departamentos, requisitar saldos, extratos e talões de cheques, solicitar e definir senhas e códigos de acesso, atuar pessoalmente ou via eletrônica, dar ordens e contra-ordens, reconhecer saldos, emitir, assinar, aceitar, avalisar, endossar, sacar, descontar, caucionar, reformar, registrar e protestar cheques, ordens de pagamento, letras de câmbio, notas promissórias e demais títulos de crédito; assinar e endossar cheques de viagem, prestar fianças, representá-§1lo§ em assembléias ou reuniões de acionistas, quotistas e condôminos, votar e ser §1votado§, aprovar ou impugnar contas e relatórios, assinar livros, termos e atas, mesmo fiscais; receber e resgatar notas promissórias; representá-§1lo§ em juízo ou fora dele, constituir advogados e estipular honorários, bem como destituí-los com os poderes da cláusula "ad-judicia" para o foro em geral, em qualquer Juízo, instância ou tribunal, propor contra quem de direito as ações competentes e defendê-§1lo§ nas contrárias, seguindo umas e outras até final decisão, usar dos recursos legais cabíveis e acompanhando-os, podendo para tanto, transigir, desistir, confessar, acordar, firmar termos e compromissos, dar e receber quitação, reivindicar, notificar e o demais necessário, receber citação intimação ou notificação judicial ou extra-judicial, mesmo inicial. Poderá praticar, enfim, todos os atos necessários ao fiel cumprimento do presente mandato, inclusive substabelecer, no todo ou em parte, com ou sem reserva de iguais poderes para si, declarando expressamente que todos os poderes ora conferidos, poderão ser exercidos em todo o território brasileiro ou em qualquer país do exterior. O presente mandato possui validade indeterminada. 8.3 – Autorização de acesso: §1o§ declarante autoriza a ¿NOME_DAS_PESSOAS_AUTORIZADAS>  a realizarem todos os atos necessários para adentrarem na residência §1do§ declarante, inclusive com arrombamento de portas e outras aberturas, quando sob exclusivo critério destes representantes, entendam que seja necessária tal providência em defesa de sua saúde, integridade física ou qualquer outro direito de sua personalidade. 8.4 – Condição de validade - Este mandato tem como termo inicial a mudança de estado que inabilite §1o§ declarante a exercer seus direitos de personalidade ou quaisquer atos da vida, condição que marca o seu início. Assim, não se confunda este termo inicial com o termo final previsto no Código Civil, art. 682, inc. III. §1o§ declarante declara que este mandato cessará quando houver uma das seguintes condições: a) morte; b) interdição legal; c) retorno §1do§ declarante ao pleno discernimento para os atos da vida. NONO - DOAÇÃO DE ÓRGÃOS: (Não) Deseja e (des)autoriza que todos os seus órgãos que possam ser aproveitados em outras pessoas sejam doados. DÉCIMO - EXÉQUIAS: Determina que o seu corpo seja cremado após a sua morte. 10.1 – As suas cinzas deverão ser colocadas no jazigo da família ou junto a seus avós, pais ou parentes, ou, ainda, em algum local significativo para a família, escolhido por seus pais ou, na falta destes, por seu marido, na ocasião de sua morte. 10.2 - §1o§ §1declarante§ solicita que a sua vontade seja cumprida com o mais absoluto rigor, sem qualquer possibilidade de sepultamento do seu corpo, qualquer que seja o motivo que venha a ser alegado, ficando ¿NOME_DAS_PESSOAS_INDICADAS> , se já mortas aos filhos destas, reservados todos os direitos de escolha da casa crematória. DÉCIMO PRIMEIRO – DECLARAÇÕES FINAIS – Estas disposições devem prevalecer sobre quaisquer outras decisões de seus familiares, ainda que segundo eles decorram de manifestações suas, e cumprida fielmente como exposto, em todas as suas disposições, por mais nobres que sejam os sentimentos contrários das pessoas e mesmo que sobrevenham dificuldades de qualquer natureza. Assim diz, pede e lavro a presente escritura que, feita e lida em voz alta, acha em tudo conforme, aceita, outorga e assina. Escrita pelo escrevente æNome_esc_resp> e assinada pelo æCargo_esc_ass> æNome_esc_ass>. Dou fé.